Fractura de diafiza femurala

Acest articol explică mecanismul de producere al fracturii de femur, simptomele specifice, metodele moderne de diagnostic, tratamentele disponibile – inclusiv intervenția chirurgicală cu tijă centromedulară – și cele mai frecvente complicații care pot apărea după operație.

Mecanism de producere

Femurul este cel mai mare os din corp, cu o vascularizație bună și înconjurat de masă musculară importantă, de aceea este nevoie de un traumatism de intensitate mare pentru a se produce fracturile de femur. Mecanismele se împart în 2 categorii: la pacienții tineri apar după un traumatism de intensitate mare (accidente rutiere, căderi de la înălțime), iar la persoanele în vârstă după cădere de la același nivel. Fractura de femur este rezultatul uneia din următoarele forțe ce apar la acest nivel: îndoire, compresiune axială sau răsucire.

Semne și simptome

La inspecție se poate observa deformarea coapsei și scurtare, cu crepitații osoase la palpare. Coapsa este umflată din cauza hematomului format. La examinare, un control vascular trebuie efectuat pentru a evidenția posibile leziuni vasculare. O inspecție riguroasă a coapsei trebuie făcută pentru a găsi eventuale plăgi ce pot comunica cu focarul de fractură (fractură deschisă).

Diagnostic

Radiografiile de femur AP și laterale sunt primele investigații. Acestea trebuiesc evaluate pentru a stabili direcția focarului de fractură, cominuția, lipsa de masă osoasă, calitatea osului. Radiografiile corecte trebuie să includă întregul femur. O arteriografie este necesară când se suspicionează leziuni vasculare.

Clasificare

• În funcție de locul anatomic: 1/3 proximală, 1/3 medie și 1/3 distală
• În funcție de gradul de cominuție: Winquist and Hansen clasifică fracturile în 5 tipuri:
  1. Fără cominuție
  2. Fragment mic în fluture
  3. Fragment mic în fluture cu cel puțin 50% contact între corticalele fragmentelor
  4. Fragment mare în fluture sau cominuție cu < 50% contact între fragmente
  5. Cominuție importantă fără contact între fragmente

Tratament

Fractura de diafiză femurală este o urgență chirurgicală, dar poate fi amânată dacă există alte leziuni traumatice care pun în pericol viața pacientului. În această situație, intervenția chirurgicală este temporizată, iar osul este parțial stabilizat printr-o tracțiune osoasă. Tracțiunea transscheletală trebuie efectuată imediat după internarea pacientului pentru a realinia și reface lungimea femurului, pentru a minimaliza distrugerea țesuturilor moi, pentru a limita sângerarea și a crea un oarecare confort pacientului. Tracțiunea se efectuează prin introducerea unei broșe de 2.0mm la nivelul 1/3 proximale a tibiei sau la nivelul metafizei distale a femurului, și amplasarea de greutăți cu ajutorul unui mecanism de scripete care să țină coapsa în tensiune.

Tratamentul chirurgical de elecție este osteosinteza cu tijă centromedulară anterogradă zăvorâtă static sau dinamic.

Planificarea preoperatorie

Include studierea atentă a radiografiilor (AP și profil) pentru a determina lungimea tijei și diametrul canalului medular, pentru a studia morfologia femurului și gradul de cominuție. Alegerea tijei corespunzătoare se face măsurând membrul sănătos de la nivelul trohanterului mare până la condilul lateral. Pacientul este poziționat în decubit dorsal (cu fața în sus) pe masa ortopedică și se verifică reducerea fracturii sub control radiologic. Reducerea trebuie menținută pe tot parcursul introducerii ghidului, alezării și introducerii tijei.

Alezajul

Alezajul, adică introducerea unor freze cu diametre progresive pe canalul medular, este un pas operator ce a fost dezbătut în multiple studii și proiecte de cercetare. Inițial tija centromedulară era introdusă fără alezaj. Argumente contra alezajului erau creșterea presiunii centromedulare, creșterea presiunii în arterele pulmonare, creșterea posibilității embolismului grasos și a disfuncțiilor pulmonare. Studii au arătat însă că alezarea permite alegerea unei tije cu diametru mai mare, crește rata consolidării fracturii, iar complicațiile pulmonare se datorează traumatismului, nu alezajului. Alezajul crește fluxul sangvin la nivelul periostului și astfel încurajează depunerea de elemente osteoformatoare la nivelul focarului de fractură, grăbind vindecarea.

Abord retrograd

Tija centromedulară se poate introduce și retrograd de la nivelul genunchiului. Indicațiile acestei metode sunt pacienții politraumatizați, fracturi bilaterale de femur, fracturi ale metafizei distale, fractură asociată a coloanei, fractură ipsilaterală de col femural, acetabul, rotulă sau tibie. Contraindicații sunt mobilitatea scăzută a genunchiului (flexie de 34 până la 52 grade este necesară), fracturile subtrohanteriene.

Tratamentul postoperator

După stabilizarea fracturii de femur, nivelul durerii scade, pacientul se poate mobiliza și recuperarea medicală poate fi începută aproape imediat. Mobilizarea activă a musculaturii coapsei cât și a genunchiului poate fi începută imediat postoperator. Studiile arată că pacienții cu fractură de 1/3 medie de diafiză femurală operați cu tije centromedulare zăvorâte static cu 2 zăvoare distal pot fi lăsați să calce pe membrul operat între 2-4 săptămâni postoperator fără a pune în pericol montajul. Fracturile cu interesare a 1/3 proximale sau distale a femurului au parte de tratament postoperator diferit în funcție de gradul de cominuție și stabilitatea montajului. Controale radiologice succesive ar trebui făcute la 6 săptămâni, 12 săptămâni și 6 luni. Dinamizarea montajului, adică extragerea zăvorului distal poate fi făcută la 2 luni de la operație, iar tot montajul poate fi scos la minim 1 an de la operație în urma demonstrării radiologice a consolidării complete.

Complicații

Neurologice

Nervii care riscă să fie lezați sunt femuralul, sciaticul, peronier și rușinos. Pareza de nerv rușinos poate apărea în special în cazul tracțiunii extensive a membrului inferior. Lezarea nervului sciatic și peronier poate apărea prin întindere excesivă în cadrul manevrelor de reducere a fracturii. E puțin probabil ca aceste leziuni să apară atunci când reducerea este făcută manual, ele fiind mai des întâlnite când se folosesc instrumente speciale de reducere.

Vasculare

Lezarea arterei femurale este o complicație foarte rară, dar foarte gravă.

Alinierea deficitară

Alinierea deficitară a fragmentelor reprezintă o angulație mai mare de 5 grade în plan sagital (flexie-extensie) și plan coronal (varus-valgus). Cea mai mare rată de angulare o prezintă fracturile proximale – 30% în comparație cu cele distale – 10% și cele medii – 2%. Această complicație poate fi prevenită intraoperator prin atenție sporită la reducerea fracturii, direcția conductorului și a alezajului, cât și direcția tijei.

Lipsa consolidării și deteriorarea montajului

Lipsa consolidării și deteriorarea montajului de osteosinteză (ruperea tijei sau a șuruburilor) este o complicație rară în prezent, și se tratează prin reluarea osteosintezei cu o tijă mai groasă sau înlocuirea șuruburilor.

Infecția

Infecția este o complicație redutabilă, dar din fericire foarte rară. Se tratează prin îndepărtarea tijei, toaletă chimică și chirurgicală, antibioterapie și fixarea provizorie sau definitivă a fracturii cu fixator extern. După asanarea infecției se reia osteosinteza după aceleași principii.

Redoarea și blocarea genunchiului

Un oarecare grad de blocare a genunchiului poate apărea după o fractură de femur în funcție de gradul leziunii mușchiului cvadriceps (în special vastul intermediar). Această complicație poate fi prevenită sau tratată prin mobilizarea activă a genunchiului imediat postoperator. De obicei, complicațiile la nivelul genunchiului dispar în 6-12 săptămâni de la operație.