În acest articol veți descoperi cum a evoluat tratamentul fracturilor de rotulă, care sunt opțiunile moderne – de la tratamente conservatoare până la intervenții chirurgicale – și ce implică recuperarea postoperatorie. Sunt prezentate și posibilele complicații, precum și centre specializate în tratamentul acestei afecțiuni.
Tratamentul fracturilor de rotulă a trecut prin multe schimbări și dezbateri până s-a ajuns la metodele de astăzi. Inițial s-a încercat tratamentul conservator prin imobilizarea genunchiului în extensie, dar rezultatele au fost proaste, inclusiv absența consolidării și pierderea mecanismului extensor. Pasul următor a fost reducerea deschisă și fixarea internă cu broșe percutane sau materiale alogrefe precum tendon ahilean, tendoane de cangur sau piele. În 1877, Sir Hector Cameron a executat prima operație de reducere deschisă și fixare internă cu fir de argint trecut prin găuri prin rotulă pentru a stabiliza fragmentele. În prezent fracturile de rotulă se tratează prin fixare cu șuruburi, hobanaj, patelectomie parțială sau totală.
Anatomie
Rotula este cel mai mare os sesamoid din corp. Forma rotulei este triunghiulară, cu baza proximal și vârful distal. Trei sferturi din suprafața posterioară sunt acoperite de cartilaj articular, împărțit în două de o creastă verticală – fața laterală și fața medială; fața laterală fiind mai mare. La o rotulă normală, grosimea cartilajului articular poate depăși și 1 cm. S-a demonstrat că rotula are o rețea vasculară extraosoasă și una intraosoasă. Vascularizația extraosoasă provine din sistemul arterial geniculat. Tendonul cvadricipital, rotula și tendonul rotulian formează mecanismul extensor. Principala funcție a acestui mecanism este să mențină corpul în poziție dreaptă, contrar forței gravitației. Zona de contact dintre rotulă și femurul distal diferă în funcție de poziția genunchiului.
Mecanismul de producere
Incidența fracturilor de rotulă este mai mare între vârstele 20-50 și la bărbați. Mecanismul principal este un traumatism direct la nivelul rotulei prin cădere de la înălțime sau accident rutier. Mecanismul indirect de producere a fracturii este prin cădere de la înălțime sau hiperflexie a genunchiului, prin care forțele mecanismului extensor depășesc forța intrinsecă a rotulei. În acest caz apare o fractură transversală cu sau fără cominuția unui pol.
Diagnostic
În cazul traumatismelor directe, pacientul prezintă edem local, durere și impotență funcțională. Traumatismele indirecte se prezintă cu edem dureros și incapacitatea de a flecta coapsa pe abdomen cu genunchiul în extensie. La palpare se poate evidenția punctul de maximă durere sau chiar un defect osos.
Contuzii sau plăgi deschise trebuiesc evaluate pentru o posibilă comunicare cu articulația genunchiului. Fracturile deschise de rotulă reprezintă urgență chirurgicală și trebuiesc debridate în primele 6-8 ore. În cazul fracturilor închise, evacuarea hemartrozei scade presiunea în genunchi și reduce durerea locală.
Radiografiile sunt metoda standard de diagnostic. AP, profil și axială sunt incidențele ce trebuiesc evaluate. Radiografia de profil evidențiază deplasarea fragmentelor și continuitatea suprafeței articulare. Tot pe această incidență se poate verifica poziția rotulei: o rotulă căzută sau “patella baja” poate indica o ruptură de tendon cvadricipital, o rotulă așezată sus sau “patella alta” poate fi un semn de fractură de rotulă sau ruptură de tendon rotulian. Acest lucru se poate verifica prin metoda Insall care folosește raportul dintre lungimea rotulei (pe profil) și lungimea tendonului rotulian. Acest raport este de 1.0 într-un genunchi normal.
- Rotula trebuie să se afle pe mijlocul șanțului intercondilian
- Înălțimea rotulei
Clasificare
În afară de clasificarea AO, nu există un sistem universal acceptat pentru clasificarea fracturilor de rotulă. Majoritatea studiilor clasifică aceste fracturi în deplasate și nedeplasate. În funcție de traiectul de fractură, cele nedeplasate pot fi transversale, verticale sau în stea. Fracturile cu deplasare pot fi transversale, în stea, cominutive sau osteocondrale.
Tratament conservator
Tratamentul nonchirurgical se rezumă la fracturile fără deplasare cu un mecanism extensor intact. Indicațiile pentru această metodă de tratament sunt mai puțin de 3mm deplasare între fragmente și mai puțin de 2mm deplasare la nivelul suprafeței articulare. Tratamentul constă în imobilizare în aparat gipsat circular femuropodal 4-6 săptămâni.
Noi vă recomandăm orteză fixă de genunchi pentru 4-6 săptămâni.
Tratamentul chirurgical
Principiul de bază este reducerea fracturii și fixarea fragmentelor cu broșe Kirshner sau cu șuruburi și stabilizarea acestora prin hobanaj cu o sârmă subțire, în formă de “8”, pe suprafața anterioară a rotulei.
Patelectomia parțială
Se practică în cazuri speciale când există cominuție importantă la nivelul unui pol și nu se poate supune fixării interne. În acest caz se extrag fragmentele osoase și se reface inserția tendonului la nivelul rotulei.
Patelectomia totală
Orice altă metodă de fixare internă trebuie luată în considerare înainte de a aplica această metodă. Patelectomia totală este indicată în cazul fracturilor de rotulă cu cominuție severă.
Tratamentul postoperator
Recuperarea medicală se face în funcție de stabilitatea montajului. Cu o fixare stabilă a fracturii, mobilizarea activă și încărcarea greutății cu membrul fixat în orteză fixă în extensie este permisă. Mobilizarea activă a articulației genunchiului se face după vindecarea părților moi, ceea ce poate dura de la câteva zile până la 2-3 săptămâni. Dacă la 4-6 săptămâni există dovadă radiologică de consolidare, atunci încărcare totală și exerciții de rezistență sunt acceptate.
Complicații
Deplasarea fragmentelor sau refracturarea apare în cazul mobilizării excesive și precoce a genunchiului. Tratamentul constă într-o nouă intervenție chirurgicală.
Prezența dureroasă a implantului. În cazul hobanajului, unul din dezavantaje este apariția durerii dată de inflamație locală provocată de implant. Acest lucru poate fi evitat dacă intraoperator porțiunile proeminente din implant sunt bine acoperite de părți moi. Extragerea hobanajului rezolvă această complicație.
Blocajul articular. Mobilitatea funcțională se realizează printr-o fixare stabilă a fracturii și recuperare medicală postoperator. În unele cazuri însă, se poate observa o pierdere în gradul de flexie a genunchiului. Toate eforturile trebuiesc făcute pentru a recăpăta mobilitatea articulației, prin kinetoterapie intensivă, cel puțin 6-8 săptămâni. Dacă acest lucru nu este posibil manipularea articulației sub anestezie este recomandată. O ultimă soluție o reprezintă intervenția artroscopică pentru îndepărtarea aderentelor ce s-au format la nivelul genunchiului.
