Fractura de scafoid este o leziune frecvent întâlnită, care apare de obicei în urma unei căderi pe mâna întinsă. Acest articol va explora structura mâinii, mecanismul producerii fracturii de scafoid, simptomele și diagnosticarea acesteia, precum și opțiunile de tratament disponibile.
Structura mâinii
Mana este formată din 27 de oase, dispuse în 3 grupe: carpiene (în număr de 8), metacarpiene (5 oase) și oasele degetelor (în număr de 14 oase denumite falange).
Oasele carpiene
Oasele carpiene sunt un număr de 8 oase, dispuse pe două rânduri; proximal de la police spre degetul mic:
- SCAFOID, SEMILUNAR, PIRAMIDAL, PISIFORM (acestea reprezentând primul rând; scafoidul și semilunarul se articulează cu radiusul), distal, de la police spre degetul mic: TRAPEZ, TRAPEZOID, CAPITAT, HAMAT.
Carpul, văzut în totalitate, are două fețe: una dorsală, acoperită de mușchii extensori ai mâinii și degetelor, și o față anterioară (palmara), care formează șanțul carpului prin care trec tendoanele mușchilor flexori ai mâinii și ai degetelor.
Metacarpienele
Metacarpienele sunt oase lungi care prezintă un corp (forma prismatic-triunghiulară), o bază voluminoasă, care se articulează cu metacarpienele și carpienele, și un cap rotunjit care se articulează cu falanga proximală. Numerotarea lor se face în sens radio-ulnar, de la I la V. Metacarpianul I este cel mai scurt și gros. Metacarpianul II este cel mai lung.
Falangele
Fiecare deget are trei falange, în afară de police, care are doar două. Falangele sunt: proximala, mijlocie și distala (toate cu bază, corp, cap).
Degetele
Degetele sunt denumite: police, indice, mediu, inelar și mic.
Scafoidul
Scafoidul este cel mai lateral os al rândului întâi de carpiene, fiind comparat cu o luntre din cauza concavității sale. Un dezavantaj al acestui os este vascularizația slabă pe care o are.
Mecanismul producerii fracturii
Mecanismul producerii fracturii este prin cădere pe mâna întinsă. Această fractură este considerată cea mai des întâlnită fractură carpiană. Polul proximal se vindecă mai greu datorită suportului său vascular (ajunge foarte ușor să necrozeze), iar polul distal de obicei se vindecă fără probleme.
Simptome clinice
Simptomele includ durere, inflamație, scăderea gradului de mobilitate, deformare.
Diagnostic
Se efectuează radiografie de pumn în incidența față-profil și vizualizarea deviației ulnare.
Diagnostic imagistic
Computer tomograful este indicat pentru majoritatea fracturilor pentru că acesta arată deplasarea. Rezonanța magnetică este recomandată în cazul fracturilor oculte și necroza vasculară.
Clasificare
O clasificare a fracturii de scafoid se face în funcție de locația fracturii: fractura a polului proximal al scafoidului (are prognosticul cel mai prost), fractura localizată la mijlocul scafoidului (cea mai frecventă), și fractura polului distal al scafoidului.
Fracturile de scafoid mai pot fi clasificate și în funcție de poziția fragmentelor: deplasate, angulate, infundate.
Clasificarea Herbert și Fisher
- Tip A: Fracturi stabile (fracturi incomplete, implică doar o corticală, necesită tratament minim), ele pot fi tip A1 (fracturi ale tuberozității) sau tip A2 (fracturi incomplete ale corpului scafoid).
- Tip B: Sunt fracturi acute instabile, cu deplasare care necesită intervenția chirurgicală. Ele sunt de mai multe tipuri: B1 – fracturi distale oblice, B2 – fracturi complete ale corpului, B3 – fracturi ale polului proximal, B4 – fracturi luxații de scafoid și semilunar, B5 – cominutive.
- Tip C: Întârziere în consolidare, cu semne radiologice clare.
- Tip D: Fracturi fără semne de consolidare. Pot fi tip D1 cu o consolidare fibroasă (apare o fibroză între cele două fragmente), des întâlnit acest tip, mai ales după tratamentul conservator, apar mici deformări, sunt șanse mari de progresie către o pseudoartroză în timp. Acest tip de fractură are indicație de tratament chirurgical. Tipul D2 de fractură, este de fapt o pseudoartroză (instabilă de obicei, se îndreaptă către o osteoartrită). Și acest tip de fractură necesită un tratament chirurgical.
Tratament
Este foarte important de reținut că un procent de 30% din fracturile de scafoid trec neobservate la o radiografie inițială. Fracturile care nu sunt vizibile la prima radiografie, dar clinic ridică suspiciuni, sunt tratate ortopedic (dacă nu există posibilitatea unui examen RMN, se recomandă imobilizare 10-14 zile și apoi reevaluare).
Dacă se confirmă fractura cu un examen RMN, se recomandă imobilizarea în atelă gipsată antebrahio-palmara 6-8 săptămâni, iar dacă după această perioadă semnele clinice și radiologice sunt prezente, imobilizarea se mai impune pentru încă 2 săptămâni. Fracturile tuberculului scafoid (tip A1) sunt considerate fracturi benigne și necesită imobilizare în atelă antebrahio-palmara 6 săptămâni.
Fracturile fără deplasare
Fracturile fără deplasare (tip A2) au indicație de tratament conservator. Este bine ca pacientul să fie monitorizat în cazul în care există cea mai mică suspiciune de deplasare a fragmentelor (radiografie de control, examen CT). Procentul în care această fractură, chiar dacă este stabilă, nu consolidează este mare. Mulți autori recomandă tratamentul chirurgical ca și o alternativă mai sigură de vindecare (fixare percutanată cu șuruburi canulate). Noi recomandăm ca tratament de elective fixarea percutanată a fracturii cu 1 șurub.
Tratamentul conservator
Tratamentul conservator constă în imobilizare în atelă gipsată antebrahio-palmara 6-12 săptămâni (până la semne de consolidare radiologică). Se recomandă ca pacientul să fie reevaluat la 6 săptămâni după scoaterea imobilizării și apoi la 3 luni.
Reducerea deschisă și fixarea internă
Reducerea deschisă și fixarea internă este rezervată pentru fracturile cu deplasare (mai mult de 1 mm).
Fracturile instabile cu deplasare
Fracturile instabile cu deplasare (tip B2) au ca și recomandare fixare percutanată cu șuruburi canulate. Imobilizarea nu este necesară postoperator decât dacă există leziuni ligamentare asociate.
Fracturile de scafoid care nu consolidează
Fracturile de scafoid care nu consolidează, procentual, aproximativ 10% din fracturile tratate ortopedic, au indicație de tratament chirurgical. Dacă nu există semne de consolidare la 12 săptămâni după imobilizare, se impune tratament chirurgical.
Fractura stabilă neconsolidată (Herbert tip D1)
Fractura stabilă neconsolidată se caracterizează prin apariția unei fibroze între cele două fragmente și are ca și recomandare, reducere deschisă și fixare internă cu șurub.
Fractura instabilă neconsolidată (Herbert tip D2)
Fractura instabilă neconsolidată are ca și indicație, tratamentul chirurgical (reducere deschisă și fixare internă, grefă osoasă). În cazul necrozelor vasculare de scafoid, se recomandă intervenția chirurgicală și grefa osoasă.
Recomandare finală
Noi recomandăm în toate cazurile tratament chirurgical, chiar și în cazul fracturilor fără deplasare, datorită scurtării perioadei de imobilizare de la 6-12 săptămâni la 7 zile, creșterii semnificative a șanselor de consolidare și datorită evitării complicațiilor generate de imobilizarea prelungită (redoare articulară, resorbție osoasă).
