În acest articol vei parcurge pe scurt anatomia ligamentului încrucișat anterior (LIA), rolul său în stabilitatea genunchiului, cum apare ruptura, cum se pune diagnosticul (clinic și imagistic) și care sunt opțiunile moderne de tratament și strategii terapeutice (inclusiv tipurile de grefe și tehnicile chirurgicale). Textul păstrează integral conținutul original, cu adăugarea diacriticelor și structurarea pe secțiuni (H2) pentru o lectură clară.
Localizare și relații anatomice
Ligamentul încrucișat anterior este localizat în interiorul articulației genunchiului și face parte din “pivotul central” împreună cu ligamentul încrucișat posterior. Este poziționat în fosa intercondiliană – un spațiu dintre cei doi condili femurali, și are o direcție oblică dintre anterior spre posterior și dinspre medial spre lateral, pornind din aria intercondiliană anterioară a tibiei și terminându-se pe condilul femural lateral. Ligamentul încrucișat posterior este situat în vecinătatea ligamentului încrucișat anterior, chiar în spatele acestuia. Aceste două ligamente sunt “încrucișate” unul în raport față de celălalt.
Rolul ligamentului încrucișat anterior (LIA)
Rolul ligamentului încrucișat anterior. LIA (ligamentul încrucișat anterior) împreună cu musculatura coapsei, și celelalte ligamente asigură stabilitatea necesară la nivelul articulației genunchiului atât în plan sagital cât și în cel rotațional. Rolul LIA este dublu:
– LIA se opune rotației interne a tibiei față de femur, datorită orientării și direcției fibrelor sale
– Se opune translației anterioare a tibiei față de femur, împiedicând astfel o mișcare de “sertar” anterior a tibiei față de femur.
De cele mai multe ori, ruptura (LIA) se datorează unui mecanism rotațional, și mai rar unei mișcări de sertar. Repercursiunile rupturii LIA trebuie foarte bine înțelese, pentru că ruptura ligamentului încrucișat anterior nu are consecințe asupra mișcărilor de flexie-extensie ale genunchiului. Pacientul își recapătă complet această mișcare după 4-6 săptămâni de fizio-kinetoterapie și nu simte instabilitate în momentul în care efectuează această mișcare (de exemplu genuflexiuni). În schimb genunchiul este vulnerabil la mișcările de rotație și de torsiune: pacientul simte instabilitate la mișcări de rotație a corpului cu piciorul blocat la sol (sporturi de pivotare) dar și în viața de zi cu zi când efectuează aceste mișcări rotaționale. Examenul clinic al pacientului este foarte important pentru a depista aceste instabilități: sagitale și rotaționale. Stabilitatea rotațională este oferită de către LIA și ALL (ligamentul antero-lateral al genunchiului), existând situații în care ambele ligamente se rup și instabilitatea rotațională este foarte mare. De aceea examenul clinic și anamneza pacientului (descrierea cu lux de amănunte a accidentului) sunt foarte importante.
Evoluția unei rupturi de ligament încrucișat anterior
Ligamentul încrucișat anterior este ca un elastic, iar în momentul în care intervine ruptura, cele două capete se retractă, și se îndepărtează unul de celălalt, astfel orice cicatrizare spontană este imposibilă. De cele mai multe ori ligamentul se rupe sau se desprinde de la nivelul condilului femural, și la RMN este descris ca fiind căzut în posterior. Din această cauză, ruptura ligamentului încrucișat anterior nu are indicație de sutură sau reinsertie în protocoalele chirurgicale actuale, dar totuși există tentația pusă în practică de către câțiva chirurgi să sutureze în primele 24 de ore ligamentul, practic să îl reinserze cu ajutorul unor implante speciale. Rezultatele preliminare ale studiilor arată rezultate foarte bune, cu rată mare de vindecare, dar momentan sunt doar studii și tendințe în modernizarea tratamentului actual. Ruptura LIA poate fi completă sau incompletă, parțială sau totală. Practic ligamentul este format din două bandelete destul de bine individualizate, care se pot rupe împreună sau doar una, în acest caz leziunea fiind parțială. Foarte rar ruptura LIA este incompletă, ruptura referindu-se doar la o parte din fibre, din oricare bandeletă. Această leziune are un prognostic favorabil, permițând o vindecare bună și o recuperare acceptabilă a stabilității genunchiului. Afirmația unei rupturi parțiale ale ligamentului încrucișat anterior este dificilă, bazată pe teste clinice, paraclinice și pe o eventuală artroscopie. Unul dintre cei mai importanți parametri este examenul clinic, în care se analizează stabilitatea genunchiului, iar ca și concluzie generală: orice instabilitate comparativă cu genunchiul sănătos are indicație de artroscopie cu inspecția cavității, a ligamentului și reconstrucția zonei lezate.
Diagnosticul unei rupturi de LIA
Diagnosticul unei rupturi de LIA se bazează pe anamneza pacientului, examenul clinic și examinarile paraclinice (Rx, RMN). De cele mai multe ori acest diagnostic este pus pe baza testelor clinice, dar uneori instabilitatea articulară poate fi mascată de către o musculatură foarte bine dezvoltată la nivelul coapsei pacientului. Examenele complementare (radiografiile, RMN), confirmă acest diagnostic și permit efectuarea unui bilanț al genunchiului, preoperator oferind informații despre celelalte structuri care puteau fi lezate în cadrul traumatismului: meniscurile, cartilajul articular. Artroscopia este inutilă doar pentru a afla diagnosticului.
Circumstanțele accidentului
Circumstanțele accidentului: Ruptura LIA (ligamentul încrucișat anterior) apare aproape întotdeauna în timpul unui accident sportiv. Sporturile care predispun la astfel de leziuni sunt: fotbalul, skiul, baschetul, handbalul, lupte. Această leziune apare este cel mai adesea ca urmare a unei mișcări rotaționale puternice: rotația internă a tibiei în raport cu femurul, sau mai frecvent rotația externă a femurului în raport cu tibia. Sportivul resimte astfel o durere violentă la nivelul genunchiului și un zgomot (cracment) datorat ruperii ligamentului. Acest cracment este foarte frecvent, dar nu este absolut necesar. Uneori pacientul poate acuza instabilitate la nivelul genunchiului imediat după accident, dar de cele mai multe ori acest simptom este perceput mult mai târziu (câteva săptămâni). Imediat după accident, genunchiul se poate umfla, doare, este mai cald, apare o limitare a mișcărilor de flexie și extensie, mersul este șchiopătat și dureros. Aceste simptome diferă ca intensitate de la pacient la pacient.
Examenul clinic
Examenul clinic: Confirmă diagnosticul de ruptură de ligament încrucișat anterior prin evidențierea unui semn clinic esențial: sertarul anterior al tibiei față de femur. Pentru a se evidenția acest semn, se pot efectua mai multe teste: testul Sertarului anterior, testul Lachman, testul Pivot Shift. Examenul clinic complet trebuie să includă verificarea integrității meniscurilor, a ligamentelor colaterale, pentru că leziunile asociate sunt extrem de frecvente, mai ales ruptura meniscului intern sau a ligamentului colateral medial. Uneori poate fi dificil de pus un diagnostic corect dacă genunchiul este umflat, dureros global, musculatura contractată din reflex iar mobilitatea este limitată. În acest caz examinările complementare sunt necesare (Rx, RMN). În prezent RMN este indicat ca investigație aproape obligatorie în aceste cazuri pentru o pregătire cât mai bună a cazului chirurgical.
Examene complementare
Radiografiile standard de genunchi completează întotdeauna bilanțul unui genunchi traumatizat. Radiografia poate fi o investigație esențială când se constată o fractură la nivelul hemiplatoului tibial extern (fractura Segond), ceea ce ridică suspiciunea unei dezinsertii a ligamentului antero-lateral. În această situație un test pivot shift pozitiv confirmă diagnosticul și schimbă strategia terapeutică care trebuie să includă și refacerea în aceeași ședință a ALL. Astfel putem afirma că radiografia este sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasă (fractură).
Examenul RMN (rezonanță magnetică nucleară) este extrem de util în confirmarea diagnosticului și stabilirea planului preoperator. Noi recomandăm efectuarea unei astfel de investigații la toți pacienții cu un traumatism la nivelul genunchiului pentru un bilanț cât mai corect.
Locul artroscopiei în diagnostic
Locul artroscopiei în diagnosticul rupturii de LIA. Într-o singură situație artroscopia simplă are indicație în prezent în cadrul unui traumatism de genunchi soldat cu ruptura ligamentului încrucișat anterior: când genunchiul este blocat datorită rupturii în toartă de coș a meniscului intern, care este luxat intercondilian și au trecut mai mult de 3-5 zile de la traumatism. În această situație ligamentoplastia concomitentă cu sutura de menisc este indicată dacă accidentul este recent și contraindicată dacă au trecut câteva săptămâni de la traumatism, șansele de recuperare fiind mai mici, iar rezultatul mai greu de apreciat. În această situație este de preferat efectuarea suturii de menisc într-o etapă și ligamentoplastia în altă etapă, după 4-6 luni în funcție de evoluție și recuperare. În afara unui eventual blocaj meniscal rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic nu este justificată deoarece ruptura LIA poate fi diagnosticată cu ajutorul celorlalte metode (examen clinic și imagistic).
Tratamentul și indicațiile în ruptura LIA
Tratamentul și indicațiile în ruptura LIA. Tratamentul este eminamente chirurgical și constă în refacerea anatomiei genunchiului înlocuind ligamentul rupt cu o grefă. Scopul tratamentului este de a oferi pacientului un genunchi stabil, necesar pentru a duce o viață normală cu posibilitatea reluării activităților sportive.
Strategii terapeutice
În cursul istoriei au fost emise multe teorii privind tratamentul rupturilor ligamentului încrucișat anterior. Ținând cont că această leziune nu împiedică mobilitatea normală a genunchiului, pacientul este capabil să își reia în câteva săptămâni posttraumatic activitatea normală și atunci la prima vedere am putea să ne gândim că indicația operatorie depinde de activitatea pacientului. Totuși s-a demonstrat prin numeroase studii că lipsa ligamentului încrucișat, chiar dacă pacientul este o persoană sedentară, determină mișcări anormale în articulația genunchiului care duc în timp la o îmbătrânire prematură a articulației genunchiului. În prezent există o singură opțiune cu avantaje și dezavantaje: ligamentoplastia. Apariția artrozei în cazul lipsei LIA se datorează mișcărilor anormale, care cresc coeficientul de frecare în articulație. Nu este nevoie ca pacientul să simtă o instabilitate în adevăratul sens al cuvântului pentru a se produce o creștere a coeficientului de frecare, astfel inițiindu-se apariția leziunilor de cartilaj, adică a artrozei.
Există două momente operatorii: în perioada acută a leziunii adică în primele 3 zile de la traumatism, sau după 6 săptămâni de la accident. Ideal, după părerea dr. Andrei Ioan Bogdan, este la 4-6 săptămâni de la traumatism, evoluția pacientului fiind remarcabilă postoperator și recuperarea foarte rapidă.
În această strategie terapeutică, pacientul este obligat să facă fiziokinetoterapie pentru a ajunge cu genunchiul în parametrii normali înainte de operație: dureri minime sau absente, mobilitate normală, lipsă tumefacție, tonus muscular bun. Acest program de recuperare trebuie efectuat într-un centru de recuperare, sub îndrumarea unui personal specializat. Pacientul trebuie să înțeleagă că recuperarea pre- și postoperatorie sunt extrem de importante, fiind un parametru esențial în succesul operației.
Rezultatul operației pentru tratarea rupturii ligamentului încrucișat anterior depinde de 3 parametri:
– tehnica chirurgicală;
– grefa folosită la reconstrucție;
– recuperarea pre- și postoperatorie.
Tehnica chirurgicală
Tehnica chirurgicală este o problemă extrem de controversată, care a suferit foarte multe schimbări în ultimele 3 decenii, dar totuși putem simplifica discuția spunând că se optează în prezent pentru o reconstrucție anatomică a ligamentului. Această reconstrucție urmărește poziționarea grefei cât mai aproape de ligamentul natural, dar această idee este greu de atins pentru că ligamentul natural are o origine și o inserție mai întinse decât grefa folosită, are o dublă orientare față de grefă și are 2 bandelete cu poziție și roluri bine definite, față de grefa care este o singură bandeletă. De aceea această intervenție chirurgicală nu reușește pe deplin să atingă parametrii doriți, ideali din punct de vedere al poziționării grefei.
Odată alese pozițiile canalelor osoase, grefa trebuie fixată și aici apare o nouă discuție. În istorie s-au folosit șuruburi de titan, resorbabile, bioinductive și mai nou dintr-un material numit Peak. Scopul acestor implante este de a menține grefa în poziție normală, ca lungime, tensiune până la integrarea ei (3-6-8 luni). În prezent cele mai noi modalități de fixare presupun folosirea unui endobutton de titan, fix sau ajustabil, pe femur și un șurub bioinductiv sau Peak pe tibie. Și legat de aceste implanturi, care totuși sunt remarcabile, putem găsi și lucruri negative: endobutton-ul menține grefa în femur cu ajutorul unor fire, care au coeficient de elasticitate, ceea ce în timp poate duce la pierderea tensionării grefei, sau resorbția șuruburilor poate determina o resorbție osoasă și o inflamație aseptică la nivelul articulației genunchiului sau intraosos.
La fixarea tibială se poate adăuga și o șaibă de titan, pentru o fixare suplimentară.
Dintre firmele care produc aceste implanturi, amintim Biomet sau Arthrex USA. Sutura directă a LIA a fost abandonată, dar totuși există tendințe actuale de a relua această tehnică cu anumite îmbunătățiri. Se știe actual că rezultatele sunt insuficiente pentru a menține un genunchi stabil.
Strategia terapeutică actuală
Astfel, actual strategia terapeutică cuprinde:
1. Reeducarea funcțională
Este vorba despre un program de fiziokinetoterapie, bine condus și bine supravegheat. Acest tratament poate fi tratamentul definitiv la pacienții de peste 50 de ani și permite o viață normală, fără dureri, cu integrare socio-profesională și familială rapidă, cu practicarea unor sporturi ca atletismul, natația, ciclismul. Unele sporturi “de pivot” sunt permise cu rezerva ca pacientul să poarte o orteză de genunchi. Această decizie este dificilă și este bine să vă consultați cu medicul ortoped. Vârsta nu este un parametru extrem de important, dar totuși în jurul vârstei de 50 de ani pacientul cât și medicul trebuie să se gândească foarte atent pentru a lua o decizie corectă.
2. Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior
Există mai multe tipuri de grefă:
– Autogrefa recoltată de la pacient, este cea mai des folosită grefă, este ieftină, este foarte bună pentru că integrează cel mai bine, dar nu întotdeauna are dimensiunile dorite: lungime și grosime. Autogrefa este de mai multe tipuri: hamstrings, tendon rotulian (BTB), tendon cvadricipital, fascia lata. În prezent cea mai des folosită ca primă intenție este hamstrings, iar BTB se folosește în revizii (când se rupe și grefa inițială). Totuși o categorie de sportivi la care grefa BTB este recomandată ca primă intenție sunt fotbaliștii. În USA, la sportivii de performanță (fotbal, fotbal american, chiar și baschet, cu toate că la această categorie din cauza săriturilor repetate apare tendinopatia rotuliană ulterior) grefa folosită este BTB.
– Allogrefa recoltată de la alt pacient și adusă de la banca de țesuturi: este o grefă ideală ca dimensiuni și structură, fiind tendon achilean. Grefa are grosimea dorită, tendonul este foarte rezistent, dar șansele de integrare sunt mai mici decât în cazul autogrefei, iar prețul este în jur de 2000 euro. De aceea această grefă, în lume, este mult mai rar folosită, fiind o opțiune serioasă în anumite cazuri.
– Grefa artificială: este o opțiune excelentă în prezent, mai ales pentru sportivii de performanță, permițând reluarea rapidă a activității și o siguranță superioară asupra grefei din punct de vedere al reruperii acesteia. Costul este de 1500 euro.
Tendoanele “labei de gâscă” (hamstrings)
Această tehnică presupune recoltarea tendoanelor m. gracilis și semitendinos, de la nivelul lojei „postero-mediale” a coapsei. Prelevarea grefei presupune o incizie de cca 2 cm în partea antero-medială a genunchiului, prin care inserția tendoanelor este descoperită și recoltarea se efectuează cu ajutorul unui dispozitiv special. În general, grefa are o lungime aproximativ egală cu lungimea coapsei și o grosime care variază între 3.5 – 4.5 mm, astfel lipsa acestor doi mușchi nu va afecta forma sau forța musculară a coapsei. Totuși s-a demonstrat că la atleții de performanță lipsa acestor tendoane a scăzut performanțele sportive.
Ulterior grefa este pliată în două și se obțin 4 fascicule care vor reprezenta noul ligament. În prezent firma Arthrex a introdus și tehnica all inside, în care se recoltează doar m. semitendinos și se pliază de 2 ori, obținându-se tot 4 fascicule mai scurte, fixate cu 2 endobutton-uri. Această operație are avantajul unei recuperări mai rapide, mai puține complicații și dezavantajul unei integrări mai lente față de grefa os–tendon–os (tendonul rotulian).
Tehnica double bundle
Există și tehnica double bundle în care se folosesc cele două fascicule tendinoase recoltate în mod separat, efectuându-se 4 tunele separate, 2 în tibie și 2 în femur, iar grefele sunt fixate cât mai aproape de poziția ideală a LIA, ținând cont că toate studiile anatomice au demonstrat că ligamentul natural are două fascicule. Tehnica are dezavantaje legate de tensionarea grefelor, costuri și revizia în caz de eșec, fiind mult mai grea.
Recoltarea grefei si pregatirea canalului tibial
Pregatirea canalului femural
Pozitionarea grefei si fixarea pe femur si in canalul tibial
Tendonul rotulian (procedeul Kenneth Jones)
Tendonul rotulian (procedeul Kenneth Jones): este o tehnică folosită extrem de frecvent în trecut, dar o metodă rămasă în planul doi în prezent, fiind folosită mai mult în cadrul reviziilor sau de către chirurgi la sportivii de performanță. Tehnica operatorie presupune recoltarea tendonului rotulian, 1/3 medie, împreună cu 2 pastile osoase din rotulă și tuberozitatea tibiei. Acest tendon va reprezenta noua grefă, fixată în prezent cu endobutton sau șuruburi. Această intervenție are rezultate excelente asupra instabilității, dar are drept inconveniente recuperarea mai lentă datorită durerilor postoperatorii, dar și o rată mai mare a complicațiilor intra- sau postoperatorii. Avantajul este integrarea mai rapidă a grefei, interfața os–tendon–os fiind cea mai favorabilă.
Fascia lata
Fascia lata este o aponevroză situată la extremitatea superioară a coapsei. O bandeletă poate fi recoltată pentru a înlocui ligamentul încrucișat anterior. Chirurgii care practică această tehnică raportează rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la nivelul genunchiului și al șoldului.
Asocieri și controverse
Utilizarea în cursul acestor intervenții a artroscopiei permite reducerea cicatricilor ca și tratamentul leziunilor concomitente de menisc. Acestei grefe tendinoase intraarticulare i se poate asocia o plastie extraarticulară: este vorba despre recoltarea unei bandelete din fascia lata sau a mușchiului gracilis în cazul tehnicii all-inside, care este tensionată oblic între porțiunea laterală a tibiei și a femurului, pentru a controla mai bine instabilitatea rotatorie antrenată de ruptura LIA, practic prin refacerea ligamentului antero-lateral. Această asociere este indicată mai ales în instabilitățile vechi și importante. Încă există multe controverse în alegerea grefei (autogrefa hamstring, BTB, allogrefa din tendon achilean, m. cvadriceps, hamstring, BTB – cadavru, LARS), dar și în poziționarea grefei sau în alegerea implanturilor.
