Acest articol descrie pe larg anatomia regiunii genunchiului (articulațiile, ligamentele și meniscurile), principalele afecțiuni și mecanismele lor, cum se diagnostichează patologia genunchiului (inclusiv prin examen clinic și investigații imagistice), precum și testele specifice de evaluare a mobilității și stabilității articulare.
Anatomia regiunii
Articulatia genunchiului este formata din doua suprafete articulare: tibio-femurala si patelo-femurala.
Ligamentele
–Ligamentul colateral extern–se intinde de la epicondilul lateral pana la capul fibulei.
–Ligamentul collateral intern–are o parte superficiala si una profunda; are originea deasupra epicondilului medial al femurului si insertia sub suprafata mediala a tibiei.
–Ligamentul incrucisat anterior–se intinde intre platoul tibial, in partea anterioara si condilul lateral al femurului, in partea posterioara.
–Ligamentul incrucisat posterior–se intinde intre platoul tibial, in partea posterioara si condilul femural medial, in partea anterioara.
–Ligamentul posterior–se intinde posterior de articulatie, in afara acesteia, intre femur si tibie.
Meniscul
Meniscul: vazut in plan are forma de litera “C” (atat cel medial cat si cel lateral); are forma triunghiulara in sectiune longitudinala si este format din tesut fibros dens, nevascularizat; extremitatile meniscului, coarnele (capetele literei “C”) se ataseaza de tibie iar in posterior cele doua coarne se ataseaza si de femur; marginile concave ale meniscului nu sunt legate de tibie; marginea convexa a meniscului lateral este ancorata de tibie prin ligamentele coronare.
Afectiuni
–Sindromul inflamator al genunchiului: articulatia devine inflamata, iar ca rezultat se acumuleaza lichid in spatiul articular (lichid sinovial, sange sau puroi).
–Sinovita: membrana sinoviala secreta lichidul sinovial, excesul de lichid sinovial indicand o afectiune a membranei;
–Hemartroza: sange in articulatia genunchiului, cel mai comun dupa traumatisme care implica lezarea unor structuri vascularizate (smulgerea meniscului, ruptura ligamentelor incrucisate – cel mai des).
–Artrita septica: infectii la nivelul articulatiei genunchiului, destul de rare. Infectii piogenice, tuberculoase, artrita gonococica.
–Mecanismul extensor al genunchiului: extensia este facuta de cvadricepsul femural; exista un cerc vicios al “durerii”: lezarea cvadricepsului, care duce la slabirea acestuia, apoi la instabilitatea genunchiului si apoi durere; afectarea mecanismului de extensie apare in cazul fracturilor patelare, rupturilor de ligament rotulian sau de ligament al cvadricepsului femural, avulsiei tuberculului tibial (afectiuni tratate chirurgical in mare parte
–Afectarea ligamentara: ligamentele incrucisate, ligamentele colaterale, ligamentele capsulare si meniscurile formeaza un sistem care previneo mobilitate anormala a femurului in raport cu tibia; in cazul afectarii ligamentare pot aparea schimbari patologice la nivelul articulatiei si nu numai, de exemplu: varus, valgus, rotatia tibiei sub femur, translatie anterioara sau posterioara a tibiei; apare practic o instabilitate a articulatiei care duce la aparitia altor afectiuni cronice mult mai grave; diagnosticul si interpretarea instabilitatii genunchiului sunt dificile si ,de ce nu, controversate din mai multe motive (mai mullte structuri pot sa fie afectate simultan, fiecare structura ligamentara are functie primara si secundara care usor poate fi preluata de o alta structura); trendul actual recomanda tratarea instabilitatii. Ligamentul colateral intern si capsula sunt lezate in urma unei lovituri directe pe partea laterala a genunchiului, intindere in valgus (apare clinic fara instabilitate, dar cu durere). Ligamentul colateral extern si capsula sunt lezate in urma unei lovituri directe pe partea mediala a genunchiului, cadere in varus (are indicatie de tratament chirurgical).
–Instabilitate rotatorie: in conditii de suprasolicitare a genunchiului, tibia poate sa se subluxeze inainte, inapoi, lateral sau medial.
–Leziuni de menisc: menisc discoid congenital, ruptura de menisc la tineri in general sportivi, leziuni degenerative la pacientii de varsta mijlocie.
–Instabilitate patelofemurala – in general dislocare laterala a patelei (dislocare traumatica, congenitala, recurenta, habituala, permanenta).
–Osteocondrita disecanta – cel mai frecvent intalnita la adultii din a II a decada de viata si cel mai des implica condilul medial al femurului.
-Osteoartroza (osteoartrita)
-Artrita reumatoida.
-Spondilita anchilozanta
-Genu varum
-Genu valgum
-Genu recurvatum
-Bursite
Cum se diagnosticheaza o afectiune a articulatiei genunchiului?
In functie de varsta si sexul pacientului ne putem astepta la:
-> 0-12 ani, la ambele sexe: menisc lateral discoid
-> 12-18 ani, la barbati: osteocondrita disecanta, la femei: primul incident de dislocare recurenta a rotulei
-> 18-30 ani, la barbati: rupturi de menisc longitudinal, la femei: dislocare recurenta de rotula sau condromalacie rotuliana
-> 30-50 ani, la ambele sexe: artrita reumatoida
-> 40-55 ani, la ambele sexe: leziuni degenerative ale meniscului
-> Peste 45 de ani, osteoartrita care afecteaza ambele sexe
Infectiile sunt relativ rare si se intalnesc la ambele sexe, in aceeasi masura. Afectarea ligamentara si a mecanismului de extensie este rar intalnita la copii. Se urmareste inflamatia la nivelul genunchiului. Este foarte important sa se stabileasca daca exista o problema mecanica care poate fi aflata de la pacient:
-> Un istoric al leziunii initiale (gradul traumatismului, directia).
-> Se chestioneaza daca genunchiul “cedeaza” la urcarea scarilor, coborarea lor, sarituri de la inaltime, extensie totala…..
-> Se chestioneaza daca genunchiul se “blocheaza” (pozitia in care se blocheaza genunchiul), de retinut ca genunchiul nu se blocheaza niciodata in extensie totala.
-> Este important de aflat circumstantele in care apare durerea si locul cat mai exact al acesteia.
-> Un diagnostic definitiv de multe ori nu poate fi stabilit (nici nu este recomandat) doar in urma unui examen clinic. Exista mai multe metode de examinare extrem de folositoare:
Investigatii
Artroscopia (poate sa fie folosita nu numai ca si metoda de tratament, ea dand informatii precise despre starea componentelor intraarticulare). De multe ori un diagnostic RMN de genunchi este completat artroscopic postoperator cu inca 2-3 afectiuni intraarticulare.
Examenul RMN are o acuratete statistica de 90% in punerea diagnosticului.
Examinarea sub anestezie este importanta pentru ca exclude componenta dureroasa din examinare, dar este extreme de rar indicate.
Artrografia , CT, radiografia, ecografia.
Suspiciuni specifice
Daca se suspecteaza:
Infectie acuta:se indica aspiratie si examinarea in laborator a lichidului sinovial, analiza sangelui, rata de sedimentare si proteina C reactiva.
Tuberculoza: se indica radiografie pulmonara, examen bacteriologic al lichidului sinovial, testul Mantoux.
Artrita reumatoida: se indica examinarea celorlalte articulatii, factorul reumatoid, hemoleucograma, rata de sedimentare, acidul uric.
Examenul clinic
Inspectia, palparea
Se urmareste prezenta unei inflamatii (suprapatelare sau/si infrapatelare, de multe ori comparand cu articulatia pereche); se urmareste prezenta unor umflaturi mai mici (bursite prepatelare, infrapatelare), hematoame sau escoriatii posttraumatice; evidentierea psoriazisului si posibilitatea artritei psoriazice.
Se palpeaza zona articulara pentru a determina temperatura locala (o articulatie calda este sugestiva pentru o artrita reumatoida si pentru o infectie). Este important sa se compare cele doua articulatii, examinarea facandu-se la ambii genunchi. Un genunchi fierbinte si un picior rece sugereaza posibilitatea unui bloc arterial popliteu (pulsul periferic se examineaza obligatoriu).
Se inspecteaza cvadricepsul femural cu genunchiul in pozitie indiferenta. Examinarea acestuia in contractie se face cu o mana in fosa poplitee in timp ce pacientul apasa piciorul in palma, iar cu mana libera se verifica tonul cvadricepsului femural. Se repeta acest test, numai ca de data aceasta pacientul este rugat sa faca dorsoflexie a piciorului (acest test demonstreaza importanta muschiului vast medial care poate fi implicat in dislocarea recurenta a rotulei). Se pot face masuratori comparative membru stang – drept ale muschilor cvadricepsilor femurali.
Examinarea formatiunilor implicate in extensia genunchiului: cu pacientul in sezut pe masa de examinare, piciorul “atarna” liber, cu o mana a examinatorului pe genunchi si cu cealalta la nivelul tendonului achilian, pacientul este rugat sa faca miscarea de extensie atat pasiv cat si activ (mana examinatorului de pe genunchi are rolul de a simti contractia muschiului cvadriceps femural); la extensia ambilor genunchi, se urmareste comparativ pozitia rotulelor: daca patela este normal situata, examintorul pune un deget deasupra rotulei pentru a simti eventuala pierdere de consistenta a tesuturilor moi (in cazul rupturii tendonului muschiului cvadriceps femural); se cauta palpatoric spatii libere si lipsa de substanta. Cu ajutorul indexului si policelui examinatorul impinge de sus in jos (aproximativ 15 cm deasupra rotulei) pana la nivelul marginii superioare a rotulei. Se urmareste daca rotula “aluneca” de pe condilii femurali.
Cu o mana se fixeaza femurul pacientului iar cu cealalta se exercita presiune, mai intai in lateralul articulatiei, urmarindu-se partea mediala a acesteia, apoi urmarindu-se partea laterala (se urmareste daca in partea opusa presiunii apare o distensie lichida).
In cazul pacientilor supraponderali este util testul cu ambele maini (una situata deasupra rotulei si una in partea distala a acesteia). Se exercita presiune atat distal cat si proximal (se urmareste presiunea pe care o creaza o acumulare lichidiana pe mana opusa).
Testul membranei sinoviale: examinatorul prinde pielea cu doua degete si relaxeaza tendonul muschiului cvadriceps femural; membrana sinoviala este micsorata in conditii inflamatorii, de exemplu artrita reumatoida.
Sensibilitatea dureroasa: cu genunchiul flectat se verifica palpator linia articulara, la nivelul tibiei, pe toata suprafata, pana la cei doi epicondili femurali; cu miscari din fata spre profunzime, la acelasi nivel, examinatorul verifica sensibilitatea dureroasa, care este comuna leziunii de menisc sau ligamentelor colaterale; se verifica sistematic ligamentele colaterale, mai ales originile lor (orice edem sau semn inflamator la acest nivel este un semn de leziune acuta);
Tuberculul tibial: se verifica orice sensibilitate la nivelul tuberculului tibial (care poate aparea in avulsia ligamentului patelar, boala Osgood-Schlatter); durere la nivelul polului distal al rotulei (apare in general in cazul rupturii ligamentului patelar sau in boala Sinding-Larsen-Johansson); la un atlet care acuza dureri la nivelul ligamentului patelar se recomanda testul de extensie cu rezistenta (pacientul cu piciorul la marginea mesei de examinare extinde articulatia, examinatorul cu o mana opune rezistenta iar cu cealalta palpeaza ligamentul).
Condilii femurali: se flecteaza total genunchiul iar examinatorul cu ambele maini palpeaza condilii femurali (osteocondrita disecanta afecteaza mai ales condilul medial al femurului); testul Wilson consta in exercitarea de catre examinator a unei presiuni intre ligamentul incrucisat anterior si partea laterala a condilului femural medial (genunchiul flectat si piciorul rotat intern, se extinde articulatia la maxim, daca apare durere la extensie, aceasta disparand la rotatia externa a piciorului atunci testul este pozitiv).
Cum se diagnostichează o afecțiune a articulației genunchiului?
În funcție de vârsta și sexul pacientului ne putem aștepta la:
- 0-12 ani, la ambele sexe: menisc lateral discoid
- 12-18 ani, la bărbați: osteocondrită disecantă, la femei: primul incident de dislocare recurentă a rotulei
- 18-30 ani, la bărbați: rupturi de menisc longitudinal, la femei: dislocare recurentă de rotulă sau condromalacie rotuliană
- 30-50 ani, la ambele sexe: artrită reumatoidă
- 40-55 ani, la ambele sexe: leziuni degenerative ale meniscului
- Peste 45 de ani: osteoartrită care afectează ambele sexe
Infecțiile sunt relativ rare și se întâlnesc la ambele sexe, în aceeași măsură. Afectarea ligamentară și a mecanismului de extensie este rar întâlnită la copii. Se urmărește inflamația la nivelul genunchiului. Este foarte important să se stabilească dacă există o problemă mecanică care poate fi aflată de la pacient:
- Un istoric al leziunii inițiale (gradul traumatismului, direcția).
- Se chestionează dacă genunchiul „cedează” la urcarea scărilor, coborârea lor, sărituri de la înălțime, extensie totală…
- Se chestionează dacă genunchiul se „blochează” (poziția în care se blochează genunchiul), de reținut că genunchiul nu se blochează niciodată în extensie totală.
- Este important de aflat circumstanțele în care apare durerea și locul cât mai exact al acesteia.
Un diagnostic definitiv de multe ori nu poate fi stabilit (nici nu este recomandat) doar în urma unui examen clinic. Există mai multe metode de examinare extrem de folositoare:
- Artroscopia – poate să fie folosită nu numai ca metodă de tratament, ci și pentru informații precise despre starea componentelor intraarticulare. De multe ori un diagnostic RMN de genunchi este completat artroscopic postoperator cu încă 2-3 afecțiuni intraarticulare.
- Examenul RMN – are o acuratețe statistică de 90% în punerea diagnosticului.
- Examinarea sub anestezie – importantă pentru că exclude componenta dureroasă, dar este extrem de rar indicată.
- Artrografia, CT, radiografia, ecografia.
Dacă se suspectează:
- Infecție acută: se indică aspirație și examinarea în laborator a lichidului sinovial, analiză de sânge, rată de sedimentare și proteină C reactivă.
- Tuberculoză: se indică radiografie pulmonară, examen bacteriologic al lichidului sinovial, testul Mantoux.
- Artrită reumatoidă: se indică examinarea celorlalte articulații, factorul reumatoid, hemoleucogramă, rată de sedimentare, acid uric.
Examenul clinic
Inspecția și palparea
Se urmărește prezența unei inflamații (suprapatelare și/sau infrapatelare, de multe ori comparând cu articulația pereche). Se urmărește prezența unor umflături mai mici (bursite prepatelare, infrapatelare), hematoame sau escoriații posttraumatice; evidențierea psoriazisului și posibilitatea artritei psoriazice.
Se palpează zona articulară pentru a determina temperatura locală (o articulație caldă este sugestivă pentru artrita reumatoidă și pentru o infecție). Este important să se compare cele două articulații, examinarea făcându-se la ambii genunchi. Un genunchi fierbinte și un picior rece sugerează posibilitatea unui bloc arterial popliteu (pulsul periferic se examinează obligatoriu).
Se inspectează cvadricepsul femural cu genunchiul în poziție indiferentă. Examinarea acestuia în contracție se face cu o mână în fosa poplitee, în timp ce pacientul apasă piciorul în palmă, iar cu mâna liberă se verifică tonusul cvadricepsului femural. Se repetă acest test, de data aceasta pacientul fiind rugat să facă dorsoflexie a piciorului (test ce demonstrează importanța mușchiului vast medial, implicat în dislocarea recurentă a rotulei). Se pot face măsurători comparative membru stâng–drept ale mușchilor cvadricepși.
Mobilitatea
Ambele articulații sunt verificate, extensia normală se face până la 0 grade (de preferat ca pacientul să fie în decubit dorsal). Dacă există dubii privind extensia totală, pacientul este așezat în decubit ventral pe masa de examinare, cu genunchii la marginea mesei, urmărindu-se comparativ cele două călcâie. Extensia pasivă făcută de examinator, cu o mână pe rotulă, în care se simte rigiditate, este des întâlnită în artrită.
Hiperextensia (genu recurvatum): extensia peste alinierea tibie-femur (o mână fixează rotula și femurul, cealaltă ridică piciorul). Se întâlnește în sindromul Ehler-Danlos. Este prezentă mai des la sexul feminin și se asociază cu rotula înaltă, condromalacia rotuliană, dislocare recurentă și uneori cu rupturi ale ligamentului încrucișat anterior, medial sau meniscului medial.
Flexia: 135° este considerată fiziologică, dar trebuie comparate ambele articulații. Cele mai comune cauze de reducere a flexiei: artritele. Se poate măsura distanța dintre călcâi și fesă (1 cm ≈ 1,5°). Este important pentru a urmări progresul zilnic în recuperare. Flexia normală depășește 135°.
Raza de mobilitate articulară normală: 0-135°. Patologic: 5° hiperextensie – 140° flexie, 10-60° sau deformare fixă de 10° cu flexie totală de 50°.
Genu valgum (copii): se măsoară distanța dintre maleolele tibiale. În 10-16 ani, < 8 cm la fete și < 4 cm la băieți este normal. La adulți, se asociază cu artrita reumatoidă.
Genu varum: se măsoară distanța dintre genunchi. La 10-16 ani, până la 4 cm la fete și 5 cm la băieți e considerat normal. Frecvent în osteoartrită, boala Paget și artrita reumatoidă.
Instabilitatea
În caz de instabilitate se caută următoarele cauze:
- Valgus: ruptura ligamentului medial; sever – afectare LIP.
- Varus: ruptura ligamentului lateral; sever – afectare LIP.
- Deplasare anterioară tibie: ruptură LIA; sever – afectare structuri mediale/laterale.
- Deplasare posterioară tibie: ruptură LIP.
Instabilitate rotatorie:
- Anteromedială: condil medial tibial subluxează anterior (ruptură LIA + structuri mediale).
- Anterolaterală: condil lateral tibial subluxează anterior (ruptură LIA + structuri laterale).
- Posterolaterală: condil lateral tibial subluxează posterior (ruptură LIP + structuri laterale/mediale).
- Posteromedială: condil medial tibial subluxează posterior (ruptură LIP + structuri mediale/laterale).
Teste de instabilitate
Instabilitate valgus de stres: cu genunchiul în extensie, examinatorul fixează articulația și aplică stres în abducție. Se observă deschiderea medială. Valg moderat = ruptură ligament medial/posterior (grad 2). Valg sever = ruptură LIP (grad 3). Testul se face bilateral și, la nevoie, sub control radiologic.
Instabilitate varus de stres: examinatorul aplică stres lateral pe genunchi. Durerea e frecventă deasupra capului fibulei sau pe linia articulară laterală. Se testează atât în extensie, cât și la 30° flexie. Util și testul de dorsoflexie pentru a evalua nervul peronier comun.
Testul sertarului anterior: genunchiul la 90° flexie, examinatorul trage tibia anterior. Deplasare > 1,5 cm = instabilitate. Se repetă la 70° flexie cu rotații ale piciorului (pentru instabilitate anteromedială sau anterolaterală).
Testul Lachman: genunchiul la 15° flexie, examinatorul fixează femurul și trage tibia anterior. Pozitiv = deplasare tibială anterioară. Poate fi repetat la 30° flexie. Se poate confirma radiologic.
Instabilitate tibială posterioară: pacientul ridică călcâiul de pe masă, examinatorul observă o subluxare. Se poate testa și radiologic.
Testul Macintosh: pentru subluxația condilului tibial lateral anterior. Se aplică stres în valg cu piciorul în rotație internă.
Instabilitate posterolaterală: genunchiul sub 90° flexie, picior în rotație externă, examinatorul împinge tibia lateral. Mobilitatea excesivă = instabilitate posterolaterală.
Meniscul
Se cauta semne de sensibilitate dureroasa la nivelul liniei articulare, se urmareste un edem bine delimitat la nivelul liniei articulare (in cazul traumatismelor recente). Leziunea cornului posterior : la pacientul cu genunchiul in flexie totala, examinatorul isi fixeaza policele si indexul de la aceeasi mana de-a lungul liniei articulare, palma aflandu-se pe rotula, cu cealalta mana se roteste glezna succesiv (rotatie externa, rotatie interna) ; examinatorul urmareste si poate simti orice cracment sau durere care poate aparea la nivelul articulatiei (se recomanda ca examinatorul sa priveasca catre pacient si nu catre articulatie).
Leziunea cornului anterior : policele examinatorului apasa ferm la nivelul articulatiei (pe partea mediala a ligamentului patelar), urmand ca pacientul sa extinda articulatia genunchiului ; se repeta pe partea cealalta a ligamentului ; un cracment acompaniat de durere la aceasta manevra este considerat semn de leziune meniscala anterioara.
Leziunea meniscului medial, manevra McMurray
policele si indexul de-a lungul articulatiei genunchiului, cu palma sprijinindu-se pe rotula, se flecteaza genunchiul la maxim. Cu cealalta mana examinatorul roteste extern piciorul, abduce gamba si extinde usor articulatia ; cracmente insotite de durere la nivelul articulatiei (partea mediala), indica o afectare a meniscului medial.
Leziunea meniscului lateral, manevra McMurray
testul este asemanator cu cel pentru meniscul medial, doar ca piciorul este in rotatie externa si este addus.
Testul Apley
Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul in flexie (examinatorul apasa in talpa, rotind usor in exterior piciorul ; aici se urmareste orice durere aparuta spontan), piciorul rotit intern urmand ca pacientul sa extinda articulatia (se urmaresc comparativ cu cealalta articulatie limitarile aparute la rotatie, si/sau durerea).
Testul Thessaly
Pacientul aflat in picioare trebuie sa-si lase greutatea pe un singur picior (cel examinat), cu articulatia genunchiului in flexie la 5-10 grade se incearca o miscare de usoara rasucire a corpului fara a misca talpa de podea (test repetat de 3-4 ori, are o acuratete de 95% mai ales cu articulatia aflata in flexie de 10 grade, test comparabil ca si acuratete diagnostica cu rezonanta magnetica).
