Hernia de disc

Hernia de disc este o afecțiune a coloanei vertebrale frecvent întâlnită, cu simptome variabile în funcție de localizare. Acest articol explică detaliat cauzele, factorii de risc, metodele de diagnostic și opțiunile de tratament conservator sau chirurgical.

Hernia de disc reprezintă o afecțiune de natură neurologică ce se caracterizează prin alunecarea nucleului pulpos în afara spațiului dintre corpurile a două vertebre succesive, manifestându-se clinic prin apariția unor dureri foarte intense în zona respectivă. Practic o parte sau întregul nucleu pulpos (zona moale a discului intervertebral) herniază printr-o zonă slăbită a inelului fibros al discului intervertebral. Hernia este de cele mai multe ori posterioară și ipsilaterală (de aceeași parte) defectului.

Hernia de disc poate să apară la orice nivel al coloanei vertebrale, însă cele mai frecvente două localizări sunt lombare și cervicale. Hernia discală lombară este cea care determină majoritatea durerilor cronice de spate precum și dureri care iradiază în membrul inferior (sciatalgia). Hernia lombară este mult mai frecventă decât cea cervicală, și apare în special la nivelul L5-S1.

Frecvența de apariție a acestei afecțiuni este relativ crescută, variind între 1-10% din populația adultă. Vârsta medie este de 25-45 de ani.

Factori de risc sunt reprezentați de:

• Vârsta;
• Activitatea fizică intensă la locul de muncă;
• Obezitatea;
• Stil de viață sedentar;
• Vibrații excesive la care este supusă coloana;
• Malformații congenitale ale coloanei și canalului vertebral.

Un factor de risc important în apariția herniei de disc este reprezentat de fumat deoarece acesta interferează cu oxigenarea corectă a coloanei și implicit a discului. Astfel poate să apară deshidratarea și degenerarea discală, care în timp vor determina hernia de disc.

Specialiștii consideră că hernia de disc are o importantă componentă genetică, în special în cazul pacienților cu hernie lombară.

Majoritatea herniilor apar în zona lombară. Această localizare este de 15 ori mai frecventă decât cea cervicală. În unele hernii, sunt afectate și rădăcinile nervoase importante care pornesc de la acest nivel (plexul brahial care inervează tot membrul superior, nervul sciatic, nervul femural). În aceste cazuri tabloul clinic este mult mai violent, pacientul prezentând și afecțiuni motorii (pareze musculare) dar și afecțiuni de natură senzitivă (pierderea sensibilității).

Herniile de disc afectează mai ales persoanele de vârstă medie, adulții tineri cu profesii active.

Simptomatologie

Simptomele variază foarte mult în funcție de localizarea exactă a herniei, precum și în funcție de țesutul moale implicat și afectat. Durerea resimțită de pacient poate varia de la moderată la foarte intensă, și poate să iradieze de-a lungul fibrelor nervoase. Adesea, herniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece pacienții amână prezentarea la medic sau simptomele sunt nespecifice.

Uneori pacienții au hernie de disc însă sunt asimptomatici.

În cazul herniilor lombare, pacientul resimte dureri la acest nivel, în zona feselor și coapsei pe partea respectivă, dureri care pot iradia spre gambă și chiar picior. Dintre nervii implicați cel mai adesea este vorba de nervul sciatic, determinând aspectul clinic clasic de sciatică, însă poate fi afectat și nervul femural. Aceste dureri pot fi însoțite de furnicături, amorțeli, tulburări de sensibilitate. Flexia gambei pe coapsă ameliorează simptomatologia.

În cazul herniilor cervicale, pacientul prezintă astenie musculară la nivelul membrelor superioare, durere intensă la nivelul umerilor și scapulelor, dureri în regiunea gâtului, imposibilitatea de întoarcere a capului sau de efectuare a mișcărilor bruște, durere iradiată în umăr, braț, antebraț și mai rar la nivelul palmei, degetelor, spasm al musculaturii vertebrale superioare, durere accentuată la râs, tuse, strănut.

În herniile de disc durerea este continuă, nu are caracter pulsatil.

Investigatii paraclinice

Diagnosticarea herniei de disc poate fi făcută uneori, dacă intensitatea și natura simptomelor sunt sugestive, în funcție de informațiile aflate în urma anamnezei și examenului clinic.

Medicul poate realiza o serie de teste specifice care pot sugera radiculopatia cervicală sau lombară. De exemplu, pacientul este rugat să încline capul în față și apoi în părțile laterale în timp ce medicul aplică o ușoară presiune pe vârful capului. Dacă apare durere sau orice modificare senzitivă în cadrul acestui test, pacientul este suspicionat de radiculopatie cervicală.

Există o serie de teste care se pot practica și pentru descoperirea radiculopatiilor lombare. Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine sunt indicate studii imagistice: radiografii, CT, RMN, mielografie.

Radiografia de coloană este indicată mai ales pentru excluderea altor afecțiuni cu care poate fi confundată, cel puțin clinic, hernia de disc. Cele mai frecvente afecțiuni care intră în diagnosticul diferențial sunt: fracturi pelvine, sindromul cozii de cal, infecții ale măduvei, infecții, spondilolistezisul. Radiografiile obișnuite sunt totuși limitate și nu oferă informații foarte utile în legătură cu starea țesuturilor moi înconjurătoare coloanei.

Computer tomografia (CT) poate oferi informații utile cu privire la diametrul canalului radicular și starea țesuturilor moi din jurul coloanei.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este mult mai indicată comparativ cu CT în diagnosticarea patologiilor de coloană vertebrală. Imaginile obținute sunt tridimensionale și astfel se vizualizează foarte bine atât coloana, cât și rădăcinile nervoase, și se poate stabili gradul afecțiunii în sine. În prezent, RMN-ul reprezintă metoda imagistică de primă intenție pentru diagnosticarea herniilor de disc și poate fi folosită chiar și în cazul pacienților care nu au simptome clinice. Studiile au demonstrat că peste 60% dintre pacienții asimptomatici care și-au făcut, din alte motive, un RMN, aveau un anumit grad de hernie discală.

Mielografia este foarte exactă și poate să pună singură diagnosticul de hernie de disc, însă este o tehnică invazivă, necesită efectuarea unei puncții lombare și injectarea de substanțe de contrast. Ulterior injectării substanțelor de contrast se realizează o radiografie a canalului spinal și în funcție de aspect se poate stabili dacă există procese care modifică presiunea asupra nervilor spinali, dacă există hernii și care este gradul lor, dacă apar alte procese înlocuitoare de spațiu. Mielografia are rezultate chiar mai bune atunci când este combinată cu CT.

Electromiograma se realizează pentru a se stabili cu exactitate care este rădăcina nervoasă implicată.

Tratament

Scopul tratamentului herniei de disc este ameliorarea durerii și oprirea evoluției procesului etiopatogenic. Pentru aceasta se indică o perioadă de odihnă, administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, fizio- și kinetoterapie (chiropraxia). Majoritatea pacienților răspund foarte bine la aceste tratamente combinate și își pot relua activitățile cotidiene, simptomele fiind controlate adecvat. Există însă și un procent relativ mic care au nevoie de tratament pe termen lung, corticoterapie sau chiar intervenție chirurgicală.

Tratamentul farmacologic

Tratamentul farmacologic include administrarea de analgezice de uz larg, de relaxante musculare și antiinflamatoare. Scopul tratamentului farmacologic este de a reduce durerea și inflamația locală, redând pacientului libertatea de mișcare.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt indicate în special pentru ameliorarea durerilor moderate. Relaxantele musculare sunt indicate doar dacă pacientul are și spasm muscular. Unii pacienți pot primi chiar și corticosteroizi (oral sau intravenos) în cazul în care inflamația peridiscală este importantă și nu se reduce în urma tratamentului cu AINS.

Injectii epidurale cu cortizon

O opțiune terapeutică folosită pentru controlul durerii și inflamației este reprezentată de injectarea de corticosteroizi în zona afectată. Efectele benefice sunt resimțite chiar și câteva luni. Procedura este simplă, nedureroasă, cu riscuri minime. Pentru a fi localizată zona cât mai bine, injecțiile se realizează sub control radiologic. Echipa noastră medicală este supraspecializată în Germania în infiltrații la nivelul coloanei vertebrale. Vă prezentăm câteva repere:

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este destul de rar folosit în cazul herniei de disc necomplicate. El trebuie avut în vedere doar dacă simptomele persistă și afectează foarte mult calitatea vieții pacientului, limitându-i activitățile zilnice și mișcările.

Cele mai utilizate și indicate proceduri chirurgicale sunt:

• Discectomia și microdiscectomia – constau în îndepărtarea unui disc ce protruzionează. Procedura se realizează cu anestezie generală iar pacientul rămâne internat în spital 3–4 zile sau până când starea de sănătate permite externarea. Pentru a se evita riscul de apariție a cheagurilor sangvine, pacienții sunt stimulați să se mobilizeze chiar din prima zi postoperator. Recuperarea completă durează câteva săptămâni. Microdiscectomia constă în îndepărtarea unor fragmente foarte reduse din discul implicat în hernie printr-o incizie de mici dimensiuni;
• Laminectomia sau hemilaminectomia – se face pentru a ameliora stenoza spinală sau compresia nervoasă;
• Chemonucleoliza – este o procedură ce presupune injectarea unei enzime (chimopapaină) în interiorul discului herniat cu scopul de a dizolva substanța gelatinoasă care este răspunzătoare de apariția simptomelor. În anumite situații chemonucleoliza poate reprezenta o alternativă la discectomie.

Elongatiile

În momentul de față cel mai eficient tratament pentru hernia de disc este cel nechirurgical și constă într-un program combinat de fizioterapie, kinetoterapie și elongatii. Elongațiile se efectuează cu ajutorul unei mese speciale, electronice, care în funcție de parametrii RMN-ului, realizează cu ajutorul unor chingi speciale, diferite tipuri de tracțiuni asupra coloanei vertebrale cu scopul de a mări spațiul dintre vertebre și astfel discul este repoziționat.

Prognostic

Pentru majoritatea pacienților cu hernie de disc tratamentul conservator este cel mai indicat iar starea lor de sănătate se ameliorează spectaculos. Doar un procent relativ redus continuă să aibă dureri de spate în urma tratamentului, situație în care sunt indicate alte metode terapeutice. În cazul în care pacienții au meserii ce constituie factori de risc pentru recurența afecțiunii, specialiștii le pot recomanda schimbarea locului de muncă.