Acest articol explică de ce leziunile umărului sunt greu de tratat, rolul coafei rotatorilor în stabilitatea și mobilitatea articulației, cauzele frecvente ale afectării (traumatisme, suprasolicitare, uzură), simptomele tipice, etapele și testele din diagnostic, investigațiile paraclinice utile, opțiunile de tratament conservator și chirurgical, precum și posibilele complicații.

Leziunile de la nivelul umărului sunt dificil de tratat

Leziunile de la nivelul umărului sunt dificil de tratat datorită faptului că solicitarea umărului este permanentă, cu fiecare mișcare a brațului, situație ce presupune accentuarea durerii și posibila agravare a leziunii deja existente. Un al doilea motiv ar fi că articulația umărului este mai puțin stabilă decât majoritatea celorlalte articulații din organism, particularitate de biomecanică necesară pentru realizarea multitudinii de mișcări la acest nivel. Cu alte cuvinte, umărul sacrifică stabilitatea în favoarea mobilității, fiind frecvent predispus la accidentări.

Majoritatea articulațiilor sunt stabilizate de către ligamente. Stabilitatea umărului este conferită de coafa rotatorilor, de capsulă și ligamentele periarticulare și de ceilalți mușchi din vecinătatea articulației.

Coafa rotatorilor este alcătuită din patru mușchi ce înconjoară articulația umărului asemănător unei manșete: subscapular, supraspinos, infraspinos și ms. rotund mic. Supraspinosul inițiază mișcarea de ridicare a brațului (de abducție). Infraspinosul și rotundul mic realizează rotația externă a brațului. Acești patru mușchi acționează ca o unitate, mai degrabă decât fiecare în mod individual, pentru a menține stabilitatea dinamică a umărului. În același timp, ei permit ridicarea brațului.

Cauzele afectării coafei rotatorilor

La tineri, sindromul coafei rotatorilor apare cel mai frecvent datorită unui traumatism (cădere pe cot), datorită suprasolicitării, unei instabilități a umărului sau unui dezechilibru muscular. La vârstnici, principala cauză este uzura cronică și degenerarea, care predispun la rupturi. Afecțiunea apare cel mai frecvent la brațul dominant. El este cel mai des diagnosticat la persoanele a căror muncă presupune ridicarea repetată și susținută a brațului peste 30 de grade față de linia orizontală. Mișcările repetitive irită mușchii și tendoanele și crește nivelul de frecare între porțiunea superioară a scapulei, acromionul, și coafa rotatorilor, fenomen cunoscut sub denumirea de sindrom de impingement.

Simptomele acestei boli sunt reprezentate de durere, tumefacție locală, parestezii și furnicături, scăderea forței musculare în membrul afectat și limitarea amplitudinii de mișcare a umărului.

Sindromul de impingement al coafei rotatorilor poate fi împărțit în trei grade de severitate:

• • Stadiul 1 – caracterizat de umflătură (edem) și sângerare; este frecvent cauzat de suprasolicitare.
• • Stadiul 2 – apare inflamația tendoanelor (tendinită) și țesut cicatricial (fibroză).
• • Stadiul 3 – presupune adesea o ruptură de mușchi sau tendon, reprezentând stadiul final pentru o evoluție îndelungată, de ordinul anilor. Stadiul 1 apare mai frecvent la persoane cu vârsta mai mică de 25 de ani; stadiul 2 între 25 și 40 de ani, iar stadiul 3 la vârsta de peste 50 de ani.

Diagnostic

Anamneza – trebuie să cuprindă un istoric medical complet, insistându-se asupra profesiei persoanei în cauză și asupra activităților recreative desfășurate. Bolnavii acuză frecvent o durere persistentă, medie spre intensă, la nivelul umărului. Durerea se accentuează atunci când brațul este ridicat deasupra capului și în timpul nopții. Alte simptome pot fi o scădere a forței musculare a brațului și o limitare a mobilității umărului afectat. Evoluția simptomelor este de obicei graduală.

Examinarea clinică a umărului – începe cu inspecția regiunii în cauză, pentru a decela eventuale deformări, cicatrici, edem sau scădere a masei musculare (atrofie). Determinarea forței musculare și examinarea neurologică sunt pași obligatorii ai examenului clinic. Un examen complet se încheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor superioare și a celor doi umeri.

1. Mușchiul supraspinos. Sunt descrise multe teste pentru a descoperi afecțiunile coafei ms rotatori, iar eu aș vrea să vă rețin atenția cu cele mai importante:

• – Codman’s Sign (Drop Arm Sign): brațul este dus în abducție fără durere de către medic, dar în momentul în care brațul este lăsat liber și se contractă ms. deltoid, apare durere, ceea ce îl face pe pacient să coboare brațul.

• – Rent Test – Palparea dureroasă a inserției musculare, prin mușchiul deltoid.
• – Zero Degree Abduction Test – durere sau slăbiciune la mișcarea activă de abducție împotriva rezistenței
• – Ludington Sign – pacientul așezat pe un scaun este rugat să își ducă ambele mâini la ceafă. Dacă nu poate cu una dintre mâini, testul este pozitiv.
• – Burkhead’s thumbs up: medicul poziționează brațul pacientului în flexie de 60-80 de grade cu palma în sus, sau antebrațul în supinație. Pacientul este rugat să ridice brațele împotriva unei rezistențe. Dacă apare durere, testul este pozitiv și denotă o afectare a coafei antero-superioare.
• – Burkhead’s thumbs down: medicul poziționează brațul pacientului în flexie de 60-80 de grade cu palma în jos, sau antebrațul în pronație și brațul în rotație internă maximă. Pacientul este rugat să ridice brațele împotriva unei rezistențe. Dacă apare durere, testul este pozitiv și denotă o afectare a coafei postero-superioare.

• – testul de adducție contralaterală a brațului. Cu cotul în extensie, umărul în flexie la 90 de grade, examinatorul aduce brațul de-a lungul pieptului. Testul este pozitiv dacă apare durerea.
• – semnul HAWKINS-KENNEDY (semn de compresie). Umărul și cotul în flexie 90 de grade, umărul ușor rotat intern până pacientul acuză durere sau scapula începe să se miște. Testul este pozitiv la apariția durerii.
• – The Lateral Jobe Test – pacientul este rugat să ducă ambele brațe în abducție la 90 de grade, cotul în flexie de 90, palma spre medial. Dacă nu poate menține poziția, testul este pozitiv având o senzitivitate de 81%, specificitate de 91%.

2. Mușchiul infraspinos

• – testul rotației externe: brațele pe lângă corp, coatele flexate la 90 de grade, rotație neutră. Pacientul este rugat să efectueze rotație externă împotriva unei forțe. Dacă apare durere și scăderea forței musculare, testul este pozitiv, și denotă afectarea mușchiului infraspinos.

3. Mușchiul subscapular:

• – Gerbert’s Lift off test: pacientul este în picioare cu mâna la spate și cotul în flexie de 90-100 de grade. Medicul își poziționează palma pe mâna pacientului care este rugat să împingă. Dacă mișcarea este imposibilă sau forța este diminuată, testul este pozitiv.
• – Belly off sign: Pacientul este plasat în picioare, iar medicul stă în fața lui și îi ia mâna, duce brațul în flexie și rotație internă, până când palma pacientului ajunge pe propriul abdomen. Cotul pacientului este susținut de medic cu cealaltă mână. În acest moment, medicul dă drumul cotului și palmei pacientului, iar dacă pacientul nu poate susține poziția, atunci testul este pozitiv.
• – Belly Press / Napoleon Sign: În aceeași poziție este studiat cotul pacientului, iar dacă acesta este dus în spate, testul este pozitiv.

• – Lateral Jobe Test: Pacientul este în picioare sau așezat. Cu brațele în abducție la 90 de grade și flexie de 90 de grade a coatelor. Mâna orientată cu palma spre cutia toracică. Medicul aplică o presiune de jos în sus la nivelul mâinii pacientului, iar dacă poziția nu poate fi susținută, atunci testul este pozitiv.

4. Leziuni masive ale coafei rotatorilor:

• – Hornblower’s sign – imposibilitatea de a efectua rotație externă a brațului elevat denotă o leziune importantă la nivelul ms infraspinos și rotund mic.
• – The Dropping Sign (Walch) – Pacientul este plasat cu brațul în abducție de 90 de grade, rotație externă de 45 de grade și cu cotul în flexie de 90 de grade. Medicul menține această poziție, iar testul este pozitiv dacă în momentul în care medicul dă drumul brațului, pacientul nu mai poate susține poziția.

Examinări paraclinice

Examinări paraclinice. Radiografia din incidența anteroposterioară, laterală și axilară sunt importante.

Pentru a confirma o suspiciune de ruptură de coafă a rotatorilor se indică RMN-ul.

Ultrasonografia este extrem de utilă în prezent, cu amendamentul că medicul radiolog trebuie să aibă mare experiență în diagnosticarea acestei patologii.

Artrografia se poate realiza și cu injectarea unei substanțe de contrast la nivelul articulației umărului, urmată apoi de efectuarea unei radiografii simple. Dispersia substanței de contrast în spațiul subacromial sau subdeltoidian indică o ruptură totală a coafei rotatorilor.

Electromiografia și studiul velocității conducerii influxului nervos sunt indispensabile atunci când o afectare neurologică este suspectată.

Tratament

În timpul fazei acute a sindromului coafei rotatorilor, tratamentul conservator presupune repaus al umărului într-un bandaj Dessault, aplicare de gheață local (30 minute de 3-4 ori pe zi) și administrare de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene. Scopul tratamentului este reducerea durerii și inflamației și restabilirea funcției normale a umărului. Uneori o injecție cu cortizon în spațiul de sub tendonul coafei rotatorilor (injecție cu corticosteroid în spațiul subacromial) ajută la reducerea durerii și a inflamației. Scopul imediat este de a avea un diagnostic clar în funcție de care se stabilește conduita terapeutică: conservatoare sau chirurgicală.

După dispariția totală a durerii se indică un program supravegheat de stretching și exerciții de tonifiere a musculaturii. În plus, un program de exerciții pe care bolnavul trebuie să le efectueze acasă este esențial în combaterea recurenței.

Tratamentul chirurgical depinde de vârsta bolnavului, tipul și severitatea rupturii (ruptură musculară totală sau parțială), durata simptomelor, capacitatea de a efectua tratament postoperator, ocupația pacientului. Scopurile principale ale terapiei chirurgicale sunt creșterea forței musculare, îmbunătățirea funcției articulare și dispariția durerii. La pacienții tineri cu rupturi complete, dar uneori și cu leziuni parțiale, tratamentul de elecție este chirurgical. La pacienții trecuți de 50 de ani, tratamentul chirurgical este doar o opțiune, rezultatele tratamentului chirurgical sau conservator fiind asemănătoare (există numeroase studii în acest sens). Singura diferență este dată de perioada de timp necesară pentru a se îmbunătăți starea pacientului, în tratamentul conservator fiind de aproximativ 3 ani.

Recuperarea începe la aproximativ două săptămâni după operație cu mișcări pasive, în care articulația umărului este mișcată de către kinetoterapeut, în timp ce musculatura este relaxată. La șase săptămâni postoperator încep mișcările active, care presupun folosirea forței musculare proprii, fără alt ajutor din afară (exerciții izometrice). Treptat se încep apoi exerciții de întărire a forței musculare și controlului coafei rotatorilor.

Complicații

Principala complicație a sindromului coafei rotatorilor apare atunci când ruptura coafei nu este diagnosticată corect. Simptomele dureroase persistă în acest caz până când structurile lezate sunt reparate chirurgical.

O altă complicație apare în cazul aplicării unui tratament inadecvat. Dacă brațul este imobilizat mai mult timp într-o eșarfă, bolnavul poate dezvolta umărul înghețat sau capsulita adezivă, cu o limitare serioasă de mobilitate. Anumite condiții precum ruptura coafei rotatorilor sau sindromul de impingement pot să genereze de asemenea o amplitudine mică de mișcare la nivelul umărului.

Circa 4% dintre rupturile coafei rotatorilor generează o boală articulară (artropatie) a umărului. Tratamentul adecvat, fie el conservator sau chirurgical, urmat de un program de recuperare corespunzător reduc semnificativ probabilitatea afectării articulare și alte consecințe pe termen lung ale sindromului coafei rotatorilor.