Sindromul de defileu toracic: cauze, simptome și tratament
În acest articol vei descoperi ce este sindromul de defileu toracic, care sunt mecanismele de compresiune vasculo-nervoasă implicate, formele clinice și simptomatologia acestuia, cum se pune diagnosticul, ce tratamente se aplică, dar și rolul crucial al recuperării medicale.
Definiție
Se caracterizează prin fenomene de compresiune vasculo-nervoasă la nivelul aperturii toracice (orificiul superior al cutiei toracice de la baza gâtului). Este caracteristică compresiunea arterei subclaviculare, cu instalarea spasmului și diminuarea fluxului sangvin al extremității superioare. În timp pot apărea și leziuni ale peretelui arterial cu instalarea trombozei și a emboliilor.
Cele mai frecvente sedii de compresiune ale mănunchiului vasculo-nervos (artera subclavie, plex brahial) în defileul toracic sunt: în trigonul interscalenic (mușchii interscalenici anterior și mijlociu sunt situați în partea laterală a gâtului), în spațiul costo-clavicular (între claviculă și prima coastă) și în unghiul format de apofiza coracoidă scapulară și inserția pe aceasta a mușchiului mic pectoral.
Forme anatomo-clinice
- Forma incompletă, liberă și scurtă
- Forma incompletă, prelungită anterior printr-un fascicol fibros
- Coasta cervicală completă
- Forma completă, articulată cu prima coastă
Simptomatologie
O mare parte dintre pacienți sunt asimptomatici, anomalia fiind descoperită întâmplător, cu ocazia unui examen radiologic. La cei simptomatici, tabloul clinic în faza de debut cuprinde: puls periferic prezent, tulburări vasomotorii la frig, turgescența tegumentelor (umflătură datorită acumulării de lichide) și uneori discret edem al mâinii.
În faza avansată predomină tabloul clinic de ischemie acută (tulburări de circulație arterială). Testul Adson este pozitiv: bolnavul este în poziție șezândă cu brațul lipit de corp, inspir profund și întoarce bărbia brusc, în hiperextensie spre partea examinată, apoi spre cealaltă. Diminuarea sau dispariția pulsului radial cu paloarea mâinii și apariția tulburărilor de sensibilitate constituie un test pozitiv.
Sindromul costo-cervical
Diminuarea spațiului dintre prima coastă și claviculă este determinată de anomaliile congenitale (dezvoltări segmentare osoase anormale, hipertrofie – creșterea în dimensiuni – a mușchiului subclavicular) sau dobândite ale claviculei sau primei coaste (exostoze, calusuri exuberante după fracturi, luxații sterno-costale).
Manevrele clinice care ajută la precizarea diagnosticului sunt:
- Manevra Cail și Roth: bolnavul șezând este pus să-și tragă umerii înapoi și în jos, în timp ce examinatorul palpează pulsul radial. Dacă acesta dispare, testul este pozitiv.
- Manevra Wright: bolnav în decubit la 45°, cu antebrațul deasupra capului. Dacă pulsul radial diminuă sau dispare, testul este pozitiv.
Sindromul scalenic
Apare prin pensarea mănunchiului vascular subclavicular în trigonul interscalenic, determinată de anomalii congenitale sau dobândite ale mușchiului scalenului anterior: hipertrofie, miozită, spasm, variații de inserție. Simptomatologia este asemănătoare cu a formelor clinice anterioare și diagnosticul se precizează prin manevra Adson.
Sindromul scalenic poate fi primitiv sau secundar (se suspectează o coastă cervicală sau altă compresiune de cinetate). Diferențierea este posibilă prin testul Gage (infiltrația cu xilină a scalenului anterior).
Sindromul de hiperabducție
Este determinat de compresiunea și iritarea mănunchiului vasculo-nervos subclavicular, axilar sau brahial, prin menținerea timp îndelungat a brațului în hiperabducție la persoane care dorm în această poziție sau au anumite profesiuni: acrobați la trapez, zugravi, mecanici etc.
Semnele vasculare constau în răcirea și paloarea mâinii, iar cele neurologice sunt reprezentate de amorțeli și furnicături ale degetelor.
Complicații
Bolnavii cu sindrom de defileu toracic simptomatic pot avea unele manifestări grave care pot fi considerate drept complicații: tromboza arterei subclaviculare sau axilare, dilatație pseudoanevrismală, ruptura arterei subclaviculare (dilatată anevrismal sau sediul unei leziuni obstructive ateromatoase), embolii periferice.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv presupune trei etape:
- Examenul clinic, inclusiv manevrele enunțate
- Examenul radiologic al aperturii toracice
- Arteriografia extremității superioare
Alte examene paraclinice utile sunt: studiul ultrasonic al fluxului sanguin (efectul Doppler), examenele electrofiziologice (electromiografia, conducerea nervoasă, potențialele evocate somato-senzitive).
Tratament
Tratamentul conservator este indicat în cazul bolnavilor cu simptome minore, până la moderate, și este de elecție pentru început. Constă în corectarea pozițiilor vicioase care determină apariția simptomelor. Tratamentul medicamentos se aplică în cazul sindromului scalenic, mușchiul fiind infiltrat repetat cu xilină.
Tratamentul chirurgical
Se explorează chirurgical defileul toracic în toate cazurile și, în funcție de forma clinică, se execută:
- Rezecția coastei cervicale
- Scalenotomia anterioară
- Extirparea primei coaste anormale, a unui osteom local, a unui calus exuberant
În toate cazurile de ischemie periferică persistentă, în care nu există semne de leziune arterială în defileul toracic și în care s-a exclus posibilitatea unei afecțiuni sistemice, este indicată simpatectomia cervico-toracică.
La bolnavii cu interesare arterială, ca o complicație în evoluția sindromului de compresiune la nivelul aperturii toracice, se practică în funcție de leziune:
- Trombendarterectomie, pentru stenozele sau obstrucțiile limitate ale arterei subclaviculare (extirparea unei zone din arteră împreună cu trombul din interior)
- Arteriectomie parțială longitudinală a unei artere subclaviculare dilatate, cu sutură liniară
- Rezecția unui anevrism subclavicular urmată de sutură termino-terminală, interpoziție de autogrefon venos safen intern sau de proteză
Recuperarea medicală
Unul dintre cei mai importanți parametri în tratamentul acestei afecțiuni, după aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical, este reprezentat de recuperarea medicală.
